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最近出版的Cardiovascular Innovations and Applications (CVIA)第2卷第4期瓣膜性心臟病專刊中，客座主編Blase A. Carabello力邀全球瓣膜性心臟病專業大咖，以7篇各具特色的臨床病例報告（case report）生動地向讀者展示了瓣膜性心臟病難點問題的診治思路、方法和技術。
Blase A. Carabello：美國East Carolina大學心臟研究所和心臟科主任
難題一：與高跨瓣膜壓差主動脈狹窄（AS）患者不同，並非所有低壓差重度AS患者均可從主動脈瓣置換術（AVR）獲益。Blase A. Carabello教授是美國East Carolina大學心臟研究所和心臟科主任，國際知名瓣膜性心臟病學專家，自1998年以來一直參與制定AHA/ACC有關瓣膜性心臟病治療指南。“Low-Gradient, Low Ejection Fraction Severe Aortic Stenosis: Still a Management Conundrum ”一文中，他通過對1例低壓差、低射血分數重度AS患者的診治和隨訪，認為對此類患者，需要整合多種檢查手段，包括體檢、瓣膜鈣化程度、超聲檢查瓣膜外觀以及肌力儲備，以綜合判斷狹窄程度及AVR的成功率。
Brian R. Lindman：美國Vanderbilt大學醫學中心結構性心臟病和瓣膜中心主任
難題二：目前指南對有症狀的AS明確推薦AVR治療，以降低死亡率，但對於無症狀的AS尚不清晰。美國Vanderbilt大學醫學中心結構性心臟病和瓣膜中心主任Brian R. Lindman等，在“Clinical Evaluation of a Patient with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis”一文中，分享了對1例70歲無病史，無心絞痛、暈厥、心力衰竭等臨床症狀，且體力充沛的重度AS患者的診治思路，包括如何套用AHA/ACC或者ESC指南，進行運動試驗以及BNP等多種生物標記物檢測，甚至MRI評估心肌纖維化。另外，評估AVR對此類患者是否有意義的EARLY TAVR試驗（NCT03042104）正在收集病例。
Thoralf M. Sundt：美國麻省總醫院（MGH）心臟外科主任
難題三：對重度主動脈瓣關閉不全但射血分數正常患者，如何處理其瓣膜病和主動脈擴張？修補還是置換？機械瓣膜還是組織瓣膜？參考文獻還是個人經驗？患者怎麼想，老闆怎麼想，保險公司又怎麼想？麻省總醫院（MGH）心臟外科主任Thoralf M. Sundt教授斟酌再三，最終建議是什麼（So what operation would I suggest ?），“Valvular Heart Disease and Aortic Dilatation”一文和讀者分享。
難題四：無症狀的重度二尖瓣關閉不全患者，手術指徵是什麼？“An Asymptomatic Patient with Severe Mitral Regurgitation”中，Blase A. Carabello教授認為長期原發性二尖瓣關閉不全加重左心血流負擔，最終導致左室功能不全、心衰甚至死亡。所以建議及時手術，而且首選二尖瓣修復，較二尖瓣置換安全。及時修復的指徵：出現症狀和左心室功能不全的證據：射血分數降至60%和（或）左心室舒展末期內徑（LVED）升至40 mm。
D. Scott Lim：美國Virginia大學心臟瓣膜中心主任
難題五：心肌梗死後缺血性二尖瓣關閉不全（Ischemic Mitral Regurgitation，IMR）是死亡的獨立預測因素，死亡率高達40%。Virginia大學心臟瓣膜中心主任D. Scott Lim等對1例IMR患者採用雙心室心臟再同步化治療獲得一定效果，但3個月後再次惡化，仍診斷為IMR。作者由此對目前繼發性二尖瓣關閉不全的治療方法及其效果進行了闡述，包括指南指導下的藥物治療（GDMT）、心臟再同步化治療、外科手術、MitraClip等導管裝置等，期待多學科協作以及新技術為缺血性繼發二尖瓣關閉不全患者帶來希望。
Patrick T. O’Gara：哈佛醫學院Brigham婦女醫院，ACC2014-2015年主席，CVIA雜誌編委
難題六：35歲風溼性二尖瓣關閉不全女性患者，計劃妊娠，對臨床醫生提出了獨特的挑戰。來自哈佛醫學院Brigham婦女醫院的Yee-Ping Sun和Patrick T. O’Gara教授“Management of Mitral Regurgitation in a Patient Contemplating Pregnancy”一文認為，妊娠和血流動力學明顯相關，為減少母親和胎兒的危險，推薦有症狀的患者妊娠前在專業的心臟瓣膜中心行手術治療，80%的患者可行二尖瓣修復，不可修復的則行生物或機械瓣膜置換。
Gianluca Rigatelli：義大利Rovigo總醫院成人先天性心臟病介入科，CVIA雜誌編委
難題七：急性主動脈綜合徵（AAS）包括典型的主動脈夾層形成（AD）、主動脈壁間血腫（IMH）和穿透性主動脈潰瘍（PAU），對臨床準確診斷提出了挑戰。保加利亞Niya Mileva和義大利Gianluca Rigatelli教授等“Misdiagnosed Aortic Intramural Hematoma and the Role of Intravascular Ultrasound Imaging in Detection of Acute Aortic Syndrome: A Case Report”一文，報道了1例常規影像學檢查誤診，後經血管內超聲成像（IVUS）確診為IMH的患者，提示IVUS可用於更全面的評估主動脈病變，特別有助於識別不同形式的AAS。
Steven F. Bolling：美國密歇根大學心臟外科
密歇根大學Steven F. Bolling是國際知名心臟外科教授，尤其擅長二尖瓣修復方法的創新。他的綜述文章“Functional Tricuspid Regurgitation and Ring Annuloplasty Repair”通過對三尖瓣外科解剖、導致功能性三尖瓣關閉不全的機制及其治療的複習，認為二尖瓣修復術後，其導致的功能性三尖瓣關閉不全並不能隨之改善，甚至會加重。所以，推薦二尖瓣修復術的同時，應採用剛性或半剛性環對三尖瓣進行修復，儘量避免基於縫合或非環方法的應用。
C.Richard Conti：CVIA雜誌主編
主編Conti教授親自執筆，撰寫了綜述“Mitral Stenosis（二尖瓣狹窄）”，對風溼性二尖瓣狹窄的臨床特徵、診斷和治療要點進行了總結，旨在為缺少該病臨床經驗的醫生提供幫助。要點盡在“Take Home Messages”！最後的評論性文章“Decision Making in the Cardiovascular Patient”中，Conti教授結合親身體驗和學科進展，和讀者分享“如何做出最好的臨床決策”，諄諄教導、傾囊相授，再現教育家風範。
本期精選了第28屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）部分摘要，旨在與全球讀者分享我國中青年學者的學術成果。
總之，case report的形式踐行了本刊2017年華盛頓編委會上Anita Wokhlu、Eileen Handberg等編委“重視臨床病例報告”的建議，向讀者呈現了瓣膜性心臟病中重要而普遍，但處理困難或指南不明確的臨床情況，尤其是世界頂尖心臟病學專家面臨這些難題的思路和對策，頗具閱讀和借鑑價值。