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等待了5年 終於可以發出來的文章
【前面的話】
2013年3月，就是上一輪“大部制”改革之際，我曾經寫過一篇文章，題目是：《成立“健康部” 強化社會保護功能是我的夢想》。
在文章已經排版即將印發之際，由於種種原因，被撤稿。原因是成立衛生和計劃生育委員會已經定了，不讓討論了。這篇未發出的文章，成為了遺憾。
5年後，2018年兩會期間，國務院機構改革方案決定“不再保留國家衛生和計劃生育委員會”、“組建國家衛生健康委員會”，增加了一些健康干預的職責。我開啟電腦，翻閱了5年前寫的文章，發現很多機構改革內容與我當年的呼籲是一致的。
醫改研究是應用性研究，不能不關心政策；研究醫改是科學研究，不能用“占卜術”。5年前我預言的事情，並不是能掐會算，只能說看到了政府職能改革的趨勢。
為了佐證中國醫改的進步，我將原文找出，一字不動，在公眾號上推出，紀念“國家衛生健康委員會”的誕生。
在新一輪的大部制改革中，為了適當歸併政府管理職能，促進政府職能的轉變，組建了幾個新的部委。其中，衛生和計劃生育委員會的組建是大家比較關心的一個。對於這樣一個部委該如何去命名，如何科學合理的定位，可以說是見仁見智。對此，筆者作為長期跟蹤研究醫改問題的學者，我想以此為例談一下關於政府部門命名以及職能設計的看法，以探討機構改革的學理依據並總結有關經驗。
一、大部制改革是社會經濟發展的內在要求
在計劃經濟時期，我國曾有多達上百個部委。之所以有這麼多的部委是因為在當時高度計劃的體制下，我們對工業、輕工業以及農產品實行了分類管理，那時的部委實際上可以看作是由上至下的管理鏈條，這種鏈條越多，管理就越細。當時的部委設定是按照服務和產品的種類來設計的。因此，部委管理什麼產品就命名為什麼部，比如冶金工業部、化學工業部、輕工業部、紡織工業部等。在這種背景下，要求這個部委名字一定要讓人感覺是很專、很獨特的，方能成為一個部委。改革開放後，我國建立了社會主義市場經濟體制，這種市場經濟大迴圈不僅包括國內市場，還包括國際市場，這些市場的經濟活動，給過去細條的管理模式帶來了很大沖擊。所以，社會主義市場經濟體制的建立，客觀上要求對這些部委進行適當歸併，也就是說，既不需要，也不可能在市場環境下存在那麼多的部委管理這些競爭性產品領域。所以，對這些部委進行歸併是符合市場發展和經濟規律的。我國經過了7次改革，從1982年的100個部委減為現在的25個部委，可以說這種大部制構架已逐漸成型。在最新這輪改革中，最引人關注，同時也存在較大爭議的是部委的命名方法。我認為在新組建的部委裡面，特別是在命名方面，最值得商榷和未來最需要改進的有兩個部委：一個是衛生和計劃生育委員會，一個是國家新聞出版廣播電影電視總局。可以說這種命名結果就反映出，我們在對部委職能界定和命名原則上還存在認識上的不足，過多地考慮和遷就了合併前的部門感受，而忽視了新部委的重新定位。這絕不是咬文嚼字的問題，這是涉及到政府職能分配，功能定位，職能轉變的根本問題。以下探討一下部委命名的原則和方法。
二、部門命名應遵循的幾個原則
從國際經驗來看，國際通用的幾個部委命名，都是按照其社會功能來命名的。比如國防部、外交部，這種命名方式不是文字的簡略，而是一種經典叫法，是符合命名原則的。國際上沒有哪個國家把國防部叫做陸軍海軍空軍導彈預備役部隊總部，因為具體管理物件和內容千差萬別，不斷變化，但其功能定位是確實穩定不變的；也沒有哪個國家把外交部叫做出入境大使館管理總部，是因為這種命名總會掛一漏萬。總體來說，部委命名是有原則的，那就是從部委的社會功能入手，而不是簡單的從其某一方面或者某幾方面的管理許可權入手，否則這種命名總讓人覺得過於繁瑣，同時又有顧此失彼之嫌。針對當前部委命名出現的問題，同時根據國際經驗來看，筆者提出未來部委命名和職能確定的幾個原則，供討論：
第一，功能原則。從部委承擔的社會功能及滿足社會發展的需求出發來確定部委名稱，不能夠依據它的某項管理許可權和範圍來確定名稱，否則，會對其職能發揮有很大限制，同時又顯得很囉嗦。不是它審批什麼就叫什麼名字，而是它應該代表政府承擔什麼社會功能職能，就叫什麼名字。只有這樣才能體現我們是服務型政府，而不是管理型政府，我們是把社會服務放首位，而不是其他。
第二，前瞻原則。部委的命名應該充分考慮到改革的週期性和未來發展的需要。我認為根據社會未來20至30年的發展需求來命名，是合適的；而不是根據過去管什麼，就叫什麼。以往把所有的名字簡單疊加在一起的命名方式，這種做法更多的是遷就有關部委的利益，而不是體現社會的利益。如果是以過去名字歸併的集合體命名，往往是命名之時，覺得很合適，過幾年就發現不合適了，而由此出發制定的“三定方案”有可能就成為部委發揮社會職能的限制。因此，應該將過去部委的職能，現在需要保留的，還有未來需要擴充和強化的一併考慮，才能定準部委的名稱和職能。
第三，創新原則。要強調建設服務型政府，一定要根據社會功能來重新增減其管理職能。當前，大家對放權讓利講得多，但對新增的社會功能研究不足，重視不夠。未來很可能出現一種情況，那就是該放的權放下了，但新增的功能沒有增上來，這無異於削弱了政府職能。因此，這種職能的調整需要經過不斷地除錯，才能反映社會發展的趨勢，跟上改革的步伐，使政府的管理和服務與社會的進步合拍，跟上社會的進步步伐。在部委的職能確定上，既儘量減少交叉和重疊，更要注重構建完善的經濟社會管理和服務職能。我們對於減少交叉和重疊有一些經驗和現實的參考，相對容易做到；而對於把握未來某一領域的社會發展的趨勢和規律，則需要進行專門的研究，是需要下一番功夫的，也是可以公眾參與和討論論證的。
三、“衛生”還是“健康”一詞之差反映出的是觀念不同
根據提出的部委命名的原則，我認為衛生和計劃生育委員會應該定名為健康部（委員會）。這裡首先要指出“衛生”和“健康”並不是同義詞，在醫學界、在社會領域、在國際組織、在學術界，這兩個詞是有很大區別的。概括來說，衛生與健康是包含與被包含的關係，衛生更加側重技術，是服務手段；健康更加重視社會層面，是服務目的。在國際上，對健康有個很明確的定義。世界衛生組織早在1948年成立之初簽署生效的《憲章》中就指出“健康不僅是沒有病和不虛弱，而且是身體、心理、社會功能三方面的完滿狀態。”1978年世界衛生組織釋出健康的正式定義，並提出衡量是否健康的十項標準。這個概念，從上世紀中葉起，已經得到了國際上的公認，所以健康的概念是遠大於漢語中衛生的概念的。與此相一致，在醫學界從理論上已經完成了醫學模式的轉變，即從傳統生物醫學模式向生物——心理——社會醫學模式的轉變。因此，我們看一個人健康與否，不僅要看他身體方面有沒有疾病，還要看他在心理和社會功能方面是否健全，反過來說，不僅是病菌，心理以及社會因素也是致病的原因。這是國際社會公認的、醫學界普遍遵循的概念。我們反思過去幾十年的衛生工作，雖然一直提“預防為主”，但結果仍是醫療為主，看病為主。這是我國過去對這方面的認識偏差帶來的後果。十年前的SARS給我們敲響了警鐘，“預防為主”曾經一度引起重視，但最終並未解決以健康為中心的衛生政策轉型問題。從社會發展趨勢來看，影響居民健康的突出問題，首先是是環境保護，關於環境保護工作，現在是未來更是影響健康的重要因素，但是僅靠環保部門按照工業標準進行作業是難以應對的。第二是營養問題，過去主要是營養不足，現在主要是營養過剩，但同樣問題很大。我國青少年的身體素質日趨弱化，但我們並沒有針對這個問題的有效措施。第三是行為習慣問題，現在很多慢性病是“富貴病”，是吃出來的，我們是一個發展中的人口大國，對這類“富貴病”不抓緊控制，實在是“划不來”。第四是我們對於心理衛生的保護力量薄弱，大家通常說我國有1000多萬人是重症精神病患者，雖然具體的資料難以精確統計，但就這個約數來說已是十分龐大。第五是弱勢群體的健康問題十分突出，如進城打工婦女的健康問題。當務之急是在政府機構改革及部委職能定位時做出有利安排，應對這些問題，用“衛生”這個名字顯然沒有用“健康”更加準確。當然，如果定名“健康部”還需要回答計劃生育功能是否被削弱的問題。我個人認為計劃生育確實都是健康的內容，比如生殖健康、對計劃生育家庭的保護、對獨生子女以及失獨家庭的政策等。這些恰恰就是健康概念所包含的內容。同時，隨著人口形勢的變化，計劃生育政策要不斷地進行調整，但不管怎麼調整，這都屬於社會保護政策的內容。從某種意義上講，這是對計劃生育政策的創新和加強，我認為這樣不會削弱計劃生育政策，相反還會加強和充實計劃生育政策的內容，因此這不是不能成立健康部的理由。
四、呼籲成立健康部是要加強社會保護功能
改革開放三十多年，我們通過發展經濟解決了“溫飽問題”也就是吃飯問題，未來我們要在民生工程中重點解決健康問題，這是經濟社會發展的必然趨勢，也是民眾的期盼。因此，建議通過成立健康部來全面提升健康工作的地位，系統地充實和強化健康領域的社會保護功能，調整和增加職能。具體有以下要點：
一是要系統地調整和充實衛生部門比較薄弱的公共衛生領域的職能。比如過去衛生部中的疾控局和疾控中心，雖然發揮了一定作用，但是，同社會需求相比還亟需進一步加強。當前我國疾病威脅呈現急性傳染病和慢性非傳染性疾病並重的情況，在SARS後加強了對急性傳染病的防控和衛生應急工作，但是對慢性病的防控嚴重滯後，慢性病發病率居高不下，建議在部門設立專門機構，加強這方面的政策立法和指導工作。
二是繼續加強鞏固原來的醫療服務管理職能，創造一個面向公立和非公立醫療服務機構的監管制度是十分必要的。因此，我們需要引入行業自律組織、專業監管組織，使醫療服務監管走向新層次，這也是國際發展的趨勢。
三是強化社會保護功能。社會保護有三個層面的內容：一是針對當前影響健康的主要社會問題，比如環保問題、營養問題、健康教育等問題，充分發揮組織協調的職能。只有用健康的標準，用健康理念去統一各部門、各階層才能有力推動健康工作。如，PM2.5是世界衛生組織提出的標準，本身就是從健康角度出發制定的，當然也離不開健康部門的推動和參與。現在環保部門設定的排汙標準，是針對企業的，並沒有充分考慮居民的健康問題，有可能工業企業的排汙滿足了環保部門的標準，但仍然會對居民的身體健康產生不良影響。再比如機動車管理，由交管部門負責，只要道路不太擁堵就允許其上牌上路。但從健康角度來講，尾氣汙染到一定程度就要治理，而不是堵車了才治理。此外，還有控煙控酒不力的問題。如果不能及時採取非常有利的手段，居民的健康狀況有可能會惡化。二是家庭層面的健康保護，當前突出的問題是計劃生育家庭的健康保護，獨生子女、失獨家庭的醫療看護問題；因老齡化帶來的老年醫療問題，是家庭中的突出難題，也是即將來臨的嚴峻的社會問題。到2020年左右我國將進入退休高峰，但我們在老年醫療方面並沒有做好準備，仍存在大量問題，老年醫療資源不足、相關行業發展緩慢等，已經成為了突出的社會問題。三是心理保護。精神衛生問題既涉及個人和家庭，也涉及社會。目前，精神衛生服務能力不足、設施不足、人才缺乏，與實際需求有缺口，這就需要我們協調製定更有力的政策，去促進和推動這方面的工作。從這些問題來看，當前的衛生和計劃生育委員會的定位並沒有讓人感覺重點加強了應對未來發展中的嚴峻挑戰和突出問題的職能和能力，我擔心在職能配置上內容不足，創新不夠。但願我是多慮了。
我有一個夢想，就是有朝一日成立一個名副其實的健康部，使上述各方面的社會功能都能更加明確，得到進一步提升和加強。這樣至少從職能定位方面來說，我們為應對未來日益嚴峻的健康威脅做了更加有力的準備，對長遠發展更加有利。十八大報告和今年兩會政府工作報告多次提到了科學、民主、依法決策，我認為這次衛生和計劃生育委員會的組建在大部制方面是一個進步，但是在命名和職能定位上還有值得研究和總結的地方，不管未來還有沒有更改名稱的機會，我們都應該重視這些問題，調整和完善社會職能的研究需要繼續深入，這也是更好地推動政府職能轉變，更好地適應社會發展的需要，更好地為民眾健康服務所必須做的。
成立健康部並強化社會保護功能，是我的夢想，一個名詞的變化可能就是一個新的健康戰略的開端，希望早日夢想成真。
中國人民大學醫改研究中心主任 博導 王虎峰